现在老百姓对中国医疗体系有很多疑问：城乡居民医疗保险和住院费用为什么不停上涨?国家补贴的钱也在增加，都上哪儿去了?医院为什么总是大开方、大检查?药品采购的水分到底有多大?

　　了解福建三明经验，就能解答这些疑惑。

　　福建省三明市，2012年至今通过一些列强有力措施，实现了老百姓医疗费用不升反降、医生收入合理增加、医保基金每年结余，成为全国医改的标杆，经验被国家卫健委三次在全国推广。三明市都做了什么?

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　　药品采购费用大降了

　　我国医疗行业有这么一个奇怪现象：医药总费用的增幅大概4-5年就会翻一番。例如福建省，全省的药品耗材增长幅度是16%。为什么会这样?首先在于药品的采购方式出了问题。

　　过去，一个省的招标采购目录中，少的有2万个药品品种，多的有6万个药品品种，一个药品平均有7-8家生产厂家，给回扣提供了巨大的空间。三明市的做法，是首先斩断了药品流通过程中的利益链，把采购药品目录控制在了2200多个，采取了最低价独家中标的方式。

　　仅仅这一个举措，三明市节约下来的钱就是惊人的。2011年三明市医药采购花费10.15亿，按照平均16%的增幅计算，三明市2018年的采购花费大约相对节约了73.6亿。节约下来的钱，都是药品耗材价格中虚高的水分!

　　这当中，市医保局建立的“药品耗材的联合限价采购系统”发挥了很大作用，实现了权力一家独大，改变了过去各个医院药品采购各自为大的局面。福建全省推广三明的做法后，实行医疗器械阳光采购，药品采购也平均降价22.6%。

　　仅仅一个三明市的举措，一年就可以节约73个亿的采购花费，那么全国尚未这样做的地方，每年还在浪费多少钱?这些钱，可都变成了药厂和医院之间的天量灰色收入，医疗费用不增加才怪!

　　原国家卫计委卫生发展研究中心应亚珍教授曾测算，如果向全国推行三明医改方案，2013年全国实际发生的药品费用5268.8亿元，就会缩减到2792.5亿元，挤掉的药价水分大概相当于一个二线城市全年的国民生产总值!

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　　医保基金停止亏损了

　　三明市医疗保障局党组书记、局长徐志銮2018年说：节省出的70多个亿，大约有39亿元转移给了三明市的各大公立医院，还有一部分钱用来弥补过医保资金去基金的亏损。

　　医保基金的钱有两个来源，一是个人缴纳，二是国家财政补助。以城乡居民医疗保险为例，2003年政策刚实行的时候(那时还包含农村合作医疗，后来合并)，个人缴纳的费用仅为10元/年，之后逐年增加，20元、50元、130元、150元，2018年涨到了180元/人，2019年涨到了220元/人。除了个人缴费增加，国家给每个人的补贴也是增加的，2003年为20元，2008年是80元，2013至2018年每年分别为280元、320元、380元、420元、450元、490元，2019年财政补助已经达到520元，是2009年的6.5倍。

　　虽然两个来源都在年年增加，可很多地方的医保基金还是年年亏损，医改之前的三明市也是如此。通过改革，三明市实现了医保基金的年年结余。例如，2011年三明市职工医保统筹基金亏损8000多万元，医改后则扭转为2012年当期结余2632万元，2013年统筹基金当期结余7517万元，且连续7年保持结余。

　　之所以有结余，除了控制药品采购价格以外，通过“医保智能审核系”严格监控医院乱开药，也发挥了很大作用。根据《南方都市报》报道，三明市通过违规行为“黑名单”惩戒、医保医师管理、举报奖励等多措并举，2019年前三季度就追回医保基金2.02亿元，减少了医保基金“跑冒滴漏”。

　　这样说来，那些没有像三明市这样做的地方，医保基金不知道跑冒滴漏掉了多少!

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　　医生收入涨了

　　医院不靠卖药提成赚钱，医生的收入会不会减少?三明市的实践证明，当地医生的收入在增加。怎么做到的?关键在于改变支付方式。

　　我国医院怎样从医保基金报销呢?过去的做法是按项目报销。比如糖尿病是一个“项目”，住院一次最多可以报销5000元(举例)。医院和医生为了填充这5000元，就会提供过度服务，出现大处方、大检查;或者5000元花完了，但病人病还没好，就会让病人办理出院，再按其他病种办理入院。

　　按项目报销的本意是控制医保基金的花费，可实际结果就是上面看到的样子：该花的不敢花，不该花的乱花。

　　三明市改变了这种按项目支付的方式，改为按人头总额付费、按病种付费、按床日付费、按疾病诊断相关分组等多元复合支付方式。以沙县总医院为例，每年三明市医保局会根据人头核算一笔钱预付给沙县总医院(包括县乡村三级)。这笔钱差不多覆盖每年沙县地区患者医疗费用。

　　如果在医疗过程中，医院有大处方、大检查的行为，不合理超出预算的钱，就需要医院自己来承担，但是如果医院用最节省的方式治好患者的病，管理好患者的健康，省下来的费用就可以变成医院自己的收入。这样一来，老百姓健康水平越好，生病越少，医务工作者拿的工资反而越高，进入良性循环。

　　三明市通过取消医务人员绩效工资与医院收入直接挂钩政策，明确公立医院6项投入由政府承担，医院工资总额计算以医疗服务性收入为基数，让医院与商业化“脱轨”，让医生回归看病角色，通过实行医院全员目标年薪制、年薪计算工分制，打破人员工资与科室创收挂钩的分配模式，遏制医生“开发、制造病人”、过度治疗的创收冲动。与改革前相比，院长年平均工资从11.2万元提高到2018年的32.43万元，医务人员年平均工资从4.22万元提高到2018年的11.34万元，增强了职业获得感和认同感。

　　这种做法的另一个好处，是可以促进中医医院的发展。过去，中医院为了创收，只好用西医治病。改为按人头获得拨款后，中医院就可以发挥治病的成本优势，获得更多结余。

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　　看病便宜了、公平了

　　2009年到现在，我国医疗总费用翻了好几番。2008年为1.2万亿，2013年为3.2万亿，2018年已经到达5.8万亿。政府财政在医疗上的投入，也是翻番式增长，2013年是0.8万亿，2018年已经高达1.5万亿。可就这么大的花费，看病却越来越贵。原来没医保时，看个感冒也许只要100元，现在北京一个普通门诊已到了500元。即使报销一半，个人花钱也比原来多很多。

　　三明市通过改革，降低了老百姓看病的费用，城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院由4082元增加到4869元，年均增幅仅2.55%。在全国医疗费用大幅度增长的情况下，三明市看病花钱越来越少，这本身就是一个很大成绩。

　　通过合理改革，三明市还促进了医疗的城乡公平。过去新农合有一套系统，城镇职工和城镇居民又各自有一套信息系统，三个系统互不相通，这就会有非常严重的重复参保问题。不同的医保面对不同的群体，由于信息不通畅，导致了医保待遇“同病不同价”的现象。去看同样的病，但农村人和城里人的价格却是不同的。

　　三明市的做法，是把三大系统合并成了一个系统。这一做法，后来在全国得到一定程度推广，也就是把新型农村合作医疗与城镇居民医疗合并，但未像三明那样把城镇职工的也合并进去。

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　　公立医院重塑了

　　2017年4月，三明市几乎重塑了自己的公立医疗体系，也就是确定一家区域范围内实力较强的综合医院为总医院主体，将其他的中医院、基层医疗机构整建制划转为总医院，实行人、财、物和经营的统一管理。

　　以三明市的沙县为例，沙县原来的人民医院和中医院以及12家基层医疗卫生机构统统整合到一起，组建紧密型医共体——县级总医院。成立总医院之后，作为县级医疗的龙头，县医院和乡镇卫生院成为一家单位，县医院开始帮卫生院提升基本医疗服务和公共卫生管理的质量。

　　对于慢性病的患者而言，他们在县医院接受了治疗之后，回到基层仍然受到的是总医院的连续性服务，疾病管理的情况，也在健康管理部的随访记录中。

　　这样一来，总医院已经不是一家简单的医院，而是成为了三明市市民的健康保护组织。根据三明市尤溪县委书记杨永生2019年在发布会上提供的数据：建立紧密型医共体以来，2018年，该县基层医疗卫生机构诊疗人次比2017年增了12.05%。大医院人满为患，小医院门庭冷落，三明市逐渐向喊了多年的分级诊疗靠拢。

　　目前，这一县域医共体模式目前已经拓展到了福建省的41个县。

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　　结语

　　国家卫生健康委员会2019年12月6日在福建省三明市召开专题新闻发布会，向全国介绍和推广三明市医改做法。国家最高领导人2016年，还专门听过三明经验的汇报。这些足以说明三明经验已得到国家层面的高度重视。

　　可以期待，三明的做法会在全国进一步推广。

　　按北京大学中国健康研究中心李玲教授的总结，三明经验的核心是真正实现了“医疗、医保、医药”三医联动改革。她认为三医不协调，是我国过去医改政策成效不佳的关键原因，也就是一方面政府花大钱投入医保体系，另一方面医院、医药拼命从医保体系赚钱。三明的做法，为解开这个死结找到了出路。

　　从我个人的角度看，三明经验的关键，在于坚持医疗的公益性。只要不把医疗当作赚钱的工具，办法总比困难多。三明市的做法表明，只要愿意真正为老百姓着想，就会大力发展和改革公立医院，而不是像宿迁那样大搞市场化。只要让医疗回归公益性，抓住药品采购这一个中心点，中医药的发展、城乡间的医疗公平、住院费用的下降、医生和医院专心看病、分级诊疗等等，一切问题才能找到解决的路子。

　　当然，比三明经验更动人的，是榆林神木县曾推行过的免费医疗。下一篇文章我们再谈神木：免费医疗是如何可能的。